Заполнение амбулаторной карты

Завершающим этапом приема считается оформление амбулаторной карты пациента. Она создается автоматически после перевода приема в статус «Фактический». Карта формируется исходя из результатов проведенного приема и указанного в системе диагноза.

Врач (ассистент) приступает к заполнению амбулаторной карты пациента. В выпадающем списке меню «Пациент» следует выбрать «Амбулаторная карта».

К амбулаторной карте также можно перейти, нажав кнопку «Карта» в поле приема, имеющего статус «Фактический».

В появившемся окне Врач обязан полностью, по всем разделам, описать прошедший прием, используя предлагаемые “теги”.

Медкарта состоит из следующих разделов::

-Жалобы,

-Анамнез,

-Объективно,

-Диагноз,

-Лечение,

-Рекомендации.

В некоторых отделениях наименования разделов медкарты отличаются.

Врач отмечает теги в шаблонах медкарт, кликнув по ним левой кнопкой мыши. Отмеченные данные выделяются зеленым цветом.

После этого врач переводит заполненную карту в текстовый вид и проверяет полученный результат.

Проверяет достоверность заполненности карты и как она будет выглядеть в распечатанном виде.

Если необходимо исправить информацию с помощью тегов, нужно кликнуть кнопку «Редактировать теги». После внесенных изменений - “Сохранить”.

Если нужно внести правки вручную, следует нажать «Внести правки в текст».

В данном окне есть уникальная возможность заполнения медицинской карты с помощью голосового набора (для ноутбуков и ПК, в которых подключен микрофон).

Далее вносит нужные изменения и дополнения после подтверждения системного сообщения о внесении изменений в текст.

Далее врач должен подтвердить правильность внесенных в амбулаторную карту данных, нажав соответствующую кнопку.

Если в дальнейшем при проверке амбулаторной карты ответственным за это лицом будут выявлены ошибки в описании по прошедшему приему, то есть карта будет отклонена, врачу придет уведомление об этом. Врач, прочитав уведомление, должен внести исправления в отклоненную амбулаторную карту. После этого он должен снова подтвердить правильность заполнения карты.

ВАЖНО! Созданную карту удалить уже нельзя. Если создали карту ошибочно, то нажмите внизу окна кнопку «Сохранить» и перейдите в текстовый редактор. Удалите весь текст и напишите: «Карта создана ошибочно. Актуальная запись имеется». Подтвердите эту запись. Сообщите об этом своему проверяющему для верификации карты.

После подтверждения врач должен распечатать амбулаторную карту и вклеить ее в бумажную амбулаторную карту пациента, поставив свою подпись и печать (при наличии печати).

Для завершения приема, Врач или Ассистент сканирует повторно бегунок пациента.