Современная стоматология и ДМС

Работа с системой добровольного медицинского страхования – еще один сложный вопрос, с которым сталкиваются руководители стоматологических клиник. Медицинское учреждение оказывается по сути между двух огней. С одной стороны, важно провести полноценное качественное лечение, а с другой, - грамотно выстроить сотрудничество со страховой компанией. Стоит ли игра свеч, разбираемся в этой статье.
Рынок добровольного медицинского страхования вызывает массу противоречивых эмоций у руководителей клиник. Кто-то видит в системе способ загрузить стоматологию пациентами. А кто-то с ней даже связываться не хочет. Но если вы управляете своим стоматологическим бизнесом, то должны оценивать преимущества и риски работы с ДМС.

Два основных варианта оплаты по ДМС:

— Оплата по факту оказания услуги. В данном случае все риски ложатся на страховую компанию, поэтому такие программы, как правило, дороже.
— Предоплата. Финансовые риски полностью возлагаются на стоматологическую клинику: страховая перечисляет фиксированную сумму и обязывает обслуживать пациента в течение года.

Схема выглядит достаточно просто. Однако рынок ДМС имеет свои особенности, связанные с расстановкой сил между его участниками. За последние несколько лет сфера добровольного медицинского страхования значительно разрослась, и страховые компании вышли на высокие показатели контроля числа пациентов в стоматологии. Отечественный рынок ДМС ушел в корпоративную сферу с ограниченной емкостью. Это происходит по двум причинам. Страховые компании опасаются активно работать с физическими лицами, а последние пока не видят преимуществ системы для себя.

Очень важно понимать такие моменты:

— В сфере ДМС на сегодняшний день царствуют страховые компании: именно они диктуют свои условия, с которыми вынуждено соглашаться руководство клиники.
— Присутствие или отсутствие клиники в портфеле для страховой компании не имеет никакого значения.
— Страховая компания может проводить собственные внешние экспертизы: к такой проверке всегда доверие выше, чем ко внутреннему контролю стоматологии.

Рычаги давления

Страховая компания имеет преимущества в части работы с клиникой по программе ДМС. Стоматология может, конечно, поставить условие страховщикам и отказаться принимать пациентов до полной оплаты счетов. Но, прямо скажем, страховая компания всерьез не воспримет подобных «угроз». На рынке достаточно альтернатив. А вот репутация стоматологии пострадает в глазах пациентов: они не будут выяснять, что в сложившейся ситуации виновата их страховая компания.
Еще один момент связан с усилением контроля со стороны страховщиков:
— выросло число экспертиз и проверок историй болезни;
— возросло количество случаев, когда требуются дополнительные согласования;
— ужесточилась проверка счетов: все чаще страховая оспаривает страховые случаи.
Страховая компания стремится к максимальной рационализации в расходовании средств. Дело в том, что получить и удержать корпоративного клиента достаточно сложно. И в этом вопросе стоимость страхового полиса ДМС имеет большой вес. Стоматологии, в свою очередь, повышают ценник на услуги из-за роста курса валют или инфляции. Страховая компания не имеет возможности реагировать на изменения прейсуранта, поэтому усиливают требования к клиникам и повышают уровень контроля.

Особенности сотрудничества

Работы с системой ДМС по своей сути основана на активной эксплуатации слабостей своего оппонента. Страховая компания не может проконтролировать заполнение карты пациента. Поэтому клиника может выставить до 30% нестраховых случаев к оплате. Специальная проверка будет проведена после получения счета, но экспертиза может доказать не все. Допустим, по ДМС «Лечение при отсутствии жалоб» не относится к страховому случаю. Но плановое обследование выявило периодонтит. Разумеется, врач встанет на сторону пациента и проведет необходимое лечение. А в карту он опишет потенциальные жалобы пациента.

Но страховые компании прекрасно знают об этих самых 30% и эффектно их компенсируют. Одним из простейших способов станет получение скидки. Кроме того, в договор часто вносятся ограничения на частоту и объем повышения цен.
Кроме того, страховые компании детально прорабатывают программы ДМС. Они устанавливают перечень страховых случаев и ограничений. Очень часто этот момент внутри стоматологии не изучается. То есть программа сразу передается врачу, и уже он на приеме решает, относится случай к страховому или нет. И, разумеется, доктор будет руководствоваться в первую очередь потребностями пациента. Например, в программе очень произвольно сформулированы запрет на плановое обследование и разрешение на лечение кариеса. Врач восстанавливает несколько зубов, а страховая оплачивает только половину проведенной работы, указывая в экспертизе санацию. Врачу сложно трактовать нюансы, особенно, когда программа ДМС сформулирована так пространно. Но именно на таких моментах клиники и попадаются, теряя выплаты на законных основаниях.
Здесь проблема состоит в том, что отсутствует единый подход к медико-экономической экспертизе. Страховые компании стремятся понять, правильно ли лечили пациента. Но разные эксперты могут прийти к прямо противоположным выводам, что значительно снижает точность экспертизы.

Еще одной проблемой для клиники может обернуться предоплатный договор. За определенный период страховая компания перечисляет клинике фиксированную сумму на каждого застрахованного, которая не зависит от количества обращений и объема медицинской помощи. Здесь больных момента два:
— страховая компания может расширить число услуг, ставя клинику в крайне невыгодные условия;
— страховщик часто прописывает удобные для себя возможности по замене и добавлению пациентов.
В обоих случаях руководство клиники может уделить мало внимания нюансам в договоре, которые с самого начала не совсем ясны. Иногда клиники подписывают договоры, которые не просто низкомаржинальны, а убыточны.
В последние годы страховые компании пришли к практике «среднего чека». Среднемесячный или среднегодовой чек обозначают ту сумму, на которую должна стоматологическая клиника выйти к указанному сроку. За превышение затрат платит именно клиника: качество лечение страдает в угоду условиям договора.

С чего начать?

Руководству стоматологии нужно семь раз отмерить, перед тем, как соглашаться на сотрудничество со страховой компанией в рамках ДМС. Медицинское учреждение рискует не только финансами, но и своей репутацией. С убыточным сотрудничеством придется либо смириться, либо лишить пациентов качественной и своевременной помощи.

Что важно при сотрудничестве со страховой компанией:

— Оплата. Компенсация должна быть достаточной и производиться точно в оговоренные договором сроки.
— Колл-центр. Этот отдел в страховой компании должен оперативно и эффективно реагировать на обращения врача или клиники
— Экспертиза. Проверка историй болезни должна проводиться по строгим стандартам, объективно в отношении работы клиники.
— Адекватные программы. Она должна быть понятна и прозрачна для врача: несколько специалистов должны трактовать все пункты одинаково и четко понимать нюансы.
На рынке ДМС присутствуют добросовестные страховые компании: с ними можно наладить эффективное сотрудничество. Они возглавляют узкоспециализированные рейтинги, их могут порекомендовать коллеги. Кроме того, на сайтах многих стоматологических клиник есть перечень страховщиков, с которыми они сотрудничают.

Что стоит оценить:

— деловую репутацию страховой компании;
— платежную дисциплину;
— доступность колл-центров;
— качество программ ДМС;
— объективность медико-экономической дисциплины;
— доверие медицинских учреждений.
Качество программ ДМС влияет на то, как часто будут встречаться расхождения в восприятии врачом страховых случаев. Этот пункт значительно снижает риск необоснованного отказа в компенсации за оказанную медицинскую помощь.

Одно из возможных решений

Рынок ДМС может вывести стоматологическую клинику к гарантированному и постоянному потоку пациентов. Но выбрать добросовестного партнера бывает недостаточно. Низкое технологическое оснащение часто становится препятствием в работе клиники.
Система автоматизации стоматологического бизнеса StomPRO помогает автоматизировать большую часть бизнес-процессов и снизить объем ручного документооборота.

Это удобно:

— для врача. Система для него полностью прозрачная и доступная. Он может оперативно принять решение по поводу лечения и на месте оценить, является ли случай страховым;
— для клиники. Возможно оформление отдельного прейскуранта на каждую страховую компанию, по которому и будет производиться оплата: это значительно снижает количество отказов;
— для руководителя. Он может контролировать документооборот и оперативно решать возникающие споры со страховой компанией.
Переход на автоматизированную систему для стоматологического бизнеса упрощает взаимодействие со страховой и снижает затраты на операционные расходы: запись на прием, согласование со страховой услуг и прочее.