Современная стоматология и ДМС

Работа с системой добровольного медицинского страхования – еще один сложный вопрос, с которым сталкиваются руководители стоматологических клиник. Медицинское учреждение оказывается по сути между двух огней. С одной стороны, важно провести полноценное качественное лечение, а с другой, - грамотно выстроить сотрудничество со страховой компанией. Стоит ли игра свеч, разбираемся в этой статье.
Рынок добровольного медицинского страхования вызывает массу противоречивых эмоций у руководителей клиник. Кто-то видит в системе способ загрузить стоматологию пациентами. А кто-то с ней даже связываться не хочет. Но если вы управляете своим стоматологическим бизнесом, то должны оценивать преимущества и риски работы с ДМС.

Два основных варианта оплаты по ДМС:


— Оплата по факту оказания услуги. В данном случае все риски ложатся на страховую компанию, поэтому такие программы, как правило, дороже.
— Предоплата. Финансовые риски полностью возлагаются на стоматологическую клинику: страховая перечисляет фиксированную сумму и обязывает обслуживать пациента в течение года.
Схема выглядит достаточно просто. Однако рынок ДМС имеет свои особенности, связанные с расстановкой сил между его участниками. За последние несколько лет сфера добровольного медицинского страхования значительно разрослась, и страховые компании вышли на высокие показатели контроля числа пациентов в стоматологии. Отечественный рынок ДМС ушел в корпоративную сферу с ограниченной емкостью. Это происходит по двум причинам. Страховые компании опасаются активно работать с физическими лицами, а последние пока не видят преимуществ системы для себя.

Узнать больше

Очень важно понимать такие моменты:


— В сфере ДМС на сегодняшний день царствуют страховые компании: именно они диктуют свои условия, с которыми вынуждено соглашаться руководство клиники.
— Присутствие или отсутствие клиники в портфеле для страховой компании не имеет никакого значения.
— Страховая компания может проводить собственные внешние экспертизы: к такой проверке всегда доверие выше, чем ко внутреннему контролю стоматологии.

Рычаги давления


Страховая компания имеет преимущества в части работы с клиникой по программе ДМС. Стоматология может, конечно, поставить условие страховщикам и отказаться принимать пациентов до полной оплаты счетов. Но, прямо скажем, страховая компания всерьез не воспримет подобных «угроз». На рынке достаточно альтернатив. А вот репутация стоматологии пострадает в глазах пациентов: они не будут выяснять, что в сложившейся ситуации виновата их страховая компания.
Еще один момент связан с усилением контроля со стороны страховщиков:
— выросло число экспертиз и проверок историй болезни;
— возросло количество случаев, когда требуются дополнительные согласования;
— ужесточилась проверка счетов: все чаще страховая оспаривает страховые случаи.
Страховая компания стремится к максимальной рационализации в расходовании средств. Дело в том, что получить и удержать корпоративного клиента достаточно сложно. И в этом вопросе стоимость страхового полиса ДМС имеет большой вес. Стоматологии, в свою очередь, повышают ценник на услуги из-за роста курса валют или инфляции. Страховая компания не имеет возможности реагировать на изменения прейсуранта, поэтому усиливают требования к клиникам и повышают уровень контроля.

Больше о рычагах

Особенности сотрудничества


Работы с системой ДМС по своей сути основана на активной эксплуатации слабостей своего оппонента. Страховая компания не может проконтролировать заполнение карты пациента. Поэтому клиника может выставить до 30% нестраховых случаев к оплате. Специальная проверка будет проведена после получения счета, но экспертиза может доказать не все. Допустим, по ДМС «Лечение при отсутствии жалоб» не относится к страховому случаю. Но плановое обследование выявило периодонтит. Разумеется, врач встанет на сторону пациента и проведет необходимое лечение. А в карту он опишет потенциальные жалобы пациента.
Но страховые компании прекрасно знают об этих самых 30% и эффектно их компенсируют. Одним из простейших способов станет получение скидки. Кроме того, в договор часто вносятся ограничения на частоту и объем повышения цен.
Кроме того, страховые компании детально прорабатывают программы ДМС. Они устанавливают перечень страховых случаев и ограничений. Очень часто этот момент внутри стоматологии не изучается. То есть программа сразу передается врачу, и уже он на приеме решает, относится случай к страховому или нет. И, разумеется, доктор будет руководствоваться в первую очередь потребностями пациента. Например, в программе очень произвольно сформулированы запрет на плановое обследование и разрешение на лечение кариеса. Врач восстанавливает несколько зубов, а страховая оплачивает только половину проведенной работы, указывая в экспертизе санацию. Врачу сложно трактовать нюансы, особенно, когда программа ДМС сформулирована так пространно. Но именно на таких моментах клиники и попадаются, теряя выплаты на законных основаниях.
Здесь проблема состоит в том, что отсутствует единый подход к медико-экономической экспертизе. Страховые компании стремятся понять, правильно ли лечили пациента. Но разные эксперты могут прийти к прямо противоположным выводам, что значительно снижает точность экспертизы.

Обсудить с нами

Еще одной проблемой для клиники может обернуться предоплатный договор. За определенный период страховая компания перечисляет клинике фиксированную сумму на каждого застрахованного, которая не зависит от количества обращений и объема медицинской помощи. Здесь больных момента два:
— страховая компания может расширить число услуг, ставя клинику в крайне невыгодные условия;
— страховщик часто прописывает удобные для себя возможности по замене и добавлению пациентов.
В обоих случаях руководство клиники может уделить мало внимания нюансам в договоре, которые с самого начала не совсем ясны. Иногда клиники подписывают договоры, которые не просто низкомаржинальны, а убыточны.
В последние годы страховые компании пришли к практике «среднего чека». Среднемесячный или среднегодовой чек обозначают ту сумму, на которую должна стоматологическая клиника выйти к указанному сроку. За превышение затрат платит именно клиника: качество лечение страдает в угоду условиям договора.

С чего начать?


Руководству стоматологии нужно семь раз отмерить, перед тем, как соглашаться на сотрудничество со страховой компанией в рамках ДМС. Медицинское учреждение рискует не только финансами, но и своей репутацией. С убыточным сотрудничеством придется либо смириться, либо лишить пациентов качественной и своевременной помощи.

Что важно при сотрудничестве со страховой компанией:


— Оплата. Компенсация должна быть достаточной и производиться точно в оговоренные договором сроки.
— Колл-центр. Этот отдел в страховой компании должен оперативно и эффективно реагировать на обращения врача или клиники
— Экспертиза. Проверка историй болезни должна проводиться по строгим стандартам, объективно в отношении работы клиники.
— Адекватные программы. Она должна быть понятна и прозрачна для врача: несколько специалистов должны трактовать все пункты одинаково и четко понимать нюансы.
На рынке ДМС присутствуют добросовестные страховые компании: с ними можно наладить эффективное сотрудничество. Они возглавляют узкоспециализированные рейтинги, их могут порекомендовать коллеги. Кроме того, на сайтах многих стоматологических клиник есть перечень страховщиков, с которыми они сотрудничают.

О страховых компаниях


Что стоит оценить:


— деловую репутацию страховой компании;
— платежную дисциплину;
— доступность колл-центров;
— качество программ ДМС;
— объективность медико-экономической дисциплины;
— доверие медицинских учреждений.
Качество программ ДМС влияет на то, как часто будут встречаться расхождения в восприятии врачом страховых случаев. Этот пункт значительно снижает риск необоснованного отказа в компенсации за оказанную медицинскую помощь.

Одно из возможных решений


Рынок ДМС может вывести стоматологическую клинику к гарантированному и постоянному потоку пациентов. Но выбрать добросовестного партнера бывает недостаточно. Низкое технологическое оснащение часто становится препятствием в работе клиники.
Система автоматизации стоматологического бизнеса StomPRO помогает автоматизировать большую часть бизнес-процессов и снизить объем ручного документооборота.

Это удобно:


— для врача. Система для него полностью прозрачная и доступная. Он может оперативно принять решение по поводу лечения и на месте оценить, является ли случай страховым;
— для клиники. Возможно оформление отдельного прейскуранта на каждую страховую компанию, по которому и будет производиться оплата: это значительно снижает количество отказов;
— для руководителя. Он может контролировать документооборот и оперативно решать возникающие споры со страховой компанией.
Переход на автоматизированную систему для стоматологического бизнеса упрощает взаимодействие со страховой и снижает затраты на операционные расходы: запись на прием, согласование со страховой услуг и прочее.

Заказать звонок